맘모톰은 진공보조장치가 달린 바늘을 유방 병변에 넣어 조직을 빨아들이며 떼어 내는 시술이에요. 같은 장비라도 진단을 위한 생검인지 양성 종양을 없애는 절제인지에 따라 건강보험 적용이 달라지고, 실손에서는 수술이냐 검사냐보다 입원이냐 통원이냐가 받는 금액을 가려요.
진단 생검과 치료 절제 — 건강보험 적용이 다르다
| 구분 | 목적 | 건강보험 | 근거 |
|---|---|---|---|
| 진공보조 유방생검 | 조직검사(진단) | 생검 시술료 급여 | 보험인정기준 고시 제2017-118호 |
| 생검 유도 초음파·프로브 세트 | 생검에 딸린 항목 | 비급여 항목으로 공개 | 비급여 정보 포털 |
| 유방 양성병변 절제술 | 양성 병변 치료 | 비급여(신의료기술) | 신의료기술 고시 별표1 제770호 |
- 생검: 심평원 보험인정기준(고시 제2017-118호)은 진공보조 유방생검을 ‘유방생검(편측)-침생검’ 수가로 산정하고 유도료는 별도라고 정했어요. 비급여 정보 포털에는 ‘진공보조 유방 생검시 유도 초음파’와 ‘유방 생검용’ 프로브·진공 세트가 비급여 항목으로 올라 있어요
- 절제술: 정식 명칭은 ‘초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술’이에요. 2019년 10월 신의료기술로 인정됐고, 고시가 정한 사용 대상은 유방 양성병변 환자, 목적은 치료를 위한 절제예요
- 비급여 정보 포털은 절제술을 ‘신의료기술 평가결과 고시 중 요양급여 결정 신청된 행위’로 분류하고 있어요
비급여 가격은 어느 정도인가
비급여 정보 포털이 공개한 전국 중앙가격이에요. 병원이 신고한 항목별 가격이라 실제 청구액은 병원마다 달라요.
| 항목 | 전국 중앙가격 | 수집 기준 |
|---|---|---|
| 유방 양성병변 절제술 | 약 100만원 | 2025년 |
| 진공보조 유방 생검시 유도 초음파 | 약 100만원 | 2026년 |
| 생검용 프로브·진공 세트(MAMMOTOME SYSTEM) | 약 62만원 | 2026년 |
프로브 세트는 제품마다 가격이 달라서 병원별 총액 차이가 커요.
실손은 ‘수술이냐 검사냐’보다 ‘입원이냐 통원이냐’
실손의료보험 표준약관은 수술과 검사를 따로 보상하지 않아요. 통원의료비는 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비를 합친 것이고, 입원의료비는 입원실료, 입원제비용, 입원수술비를 합친 것이에요. 그래서 맘모톰을 수술로 보든 검사로 보든 당일 귀가하면 통원 1회로 계산돼요.
약관이 정한 입원의 조건은 이래요.
- 의사가 치료가 필요하다고 인정하고, 자택 등에서 치료하기 곤란해야 해요
- 의료기관에 입실해 계속 6시간 이상 머물며 의사의 관찰과 관리를 받아야 해요
- 의사가 통원치료가 가능하다고 했는데 본인이 원해서 입원한 경우의 입원의료비는 보상하지 않아요
금융감독원은 2025년 7월 실손 분쟁 안내에서 입원의료비 지급 여부가 형식적 서류보다 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있다고 밝혔어요. 법원도 입원실 체류 6시간과 증상에 따른 입원 필요성을 함께 본다고 판시했어요. 실손과 별개로 가입한 정액 수술비 특약은 상품 약관의 ‘수술’ 정의와 분류표에 따라 지급 여부가 갈리니, 회사·상품마다 달라요.
세대별로 받는 금액
| 세대 | 비급여 자기부담 | 통원일 때 한도 | 입원이 인정될 때 |
|---|---|---|---|
| 2세대 | 10% 또는 20% | 통원 1회 최대 30만원 이내 계약 금액 | 입원 한도 안에서 보상 |
| 3세대 | 20%(기본형) | 통원 1회 최대 30만원 이내 계약 금액 | 입원 한도 안에서 보상 |
| 4세대 | 30% | 통원 1회 20만원 이내 계약 금액 | 비급여 연 5천만원 한도 |
| 5세대(특약2) | 50% | 통원 1일 20만원 이내 | 병·의원 입원 1회 300만원 한도 |
절제술 비급여가 150만원이라고 가정해 4세대로 계산하면, 통원이면 3만원과 30% 중 큰 금액을 뺀 105만원이 나오지만 1회 한도 20만원에 걸려요. 입원이 인정되면 30%를 뺀 약 105만원을 받아요. 생검처럼 급여 항목이 섞이면 통원일 때 급여 부분은 의원·병원 1만원(종합병원·상급종합병원 2만원)과 20% 중 큰 금액을 빼고 따로 계산해요. 1세대(2009년 9월 이전)는 회사·상품마다 약관이 달라 증권을 직접 확인해야 해요.
5세대 가입자는 절제술 보상 여부부터 확인
5세대 비중증 비급여 특약(특약2)은 보상하지 않는 비급여 의료비로 이런 항목을 적어 두었어요.
- 신의료기술로 고시됐지만 요양급여 대상이나 비급여 대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료 비용
- 제한적 의료기술, 혁신의료기술, 평가 유예 신의료기술 관련 비용
맘모톰 절제술은 포털 분류상 요양급여 결정이 신청된 신의료기술이라 이 조항이 쟁점이 될 수 있어요. 4세대 표준약관(2025년 시행본)에는 같은 조항이 없어요. 양성 병변은 보통 산정특례 대상 질환이 아니라서 5세대에서는 특약2 기준으로 판단해요.
승인 범위를 벗어나면 실손 대상이 아니다
금감원은 2023년 5월 맘모톰절제술을 사용 대상·목적·시술방법이 제한된 신의료기술의 예로 들며, 승인 범위 밖에서 쓴 신의료기술은 임의비급여가 돼 원칙적으로 실손 보상 대상이 아니라고 설명했어요. 2013년 이후 표준약관은 보상 대상을 보건복지부장관이 정한 비급여로 한정하고 있어요.
보험사가 승인 범위 밖이라며 지급을 거절하면 심평원의 비급여 진료비 확인 제도를 이용할 수 있어요. 결과가 ‘비급여’면 법정비급여라 실손 청구가 가능하고, ‘환불대상’이면 병원에서 진료비를 돌려받을 수 있어요.
청구 서류
- 기본: 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서
- 추가로 요구받을 수 있는 서류: 진단명이 적힌 진단서나 소견서, 조직검사 결과지, 수술·시술 확인서
- 입원했다면: 입·퇴원 확인서와 입원이 필요했던 사유가 담긴 기록
병원에서 바로 보내려면 실손24 사용법을, 진료기록 발급은 의무기록 사본 발급을 참고하세요. 청구는 진료일로부터 3년 안에 해야 해요.
같이 보면 좋은 글
맘모톰 실비는 생검인지 절제인지, 그리고 입원이 인정되는지가 금액을 좌우해요. 시술 날짜를 잡기 전에 견적과 내 실손 세대부터 확인하세요.