실손보험은 가입 시기에 따라 1세대부터 나뉘는데, 이제 5세대가 생겼어요. 2026년 5월 6일 16개 보험사가 동시에 출시했고, 보험료는 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다는 절반 이상 낮아요. 대신 무엇이 줄었는지를 정확히 알아야 갈아탈지 판단할 수 있습니다.
한 줄 요약 — 중증은 지키고 비중증을 줄였다
5세대의 설계 원칙은 분명해요. 큰 병(중증) 보장은 유지하고, 가벼운 비급여(비중증)의 한도와 보장을 줄여 보험료를 낮춘 겁니다. 과잉 진료 논란이 컸던 도수치료·비급여 주사제 같은 항목은 비중증 특약에서 빠졌어요.
구조 — 기본형 + 특약1(중증) + 특약2(비중증)
| 구분 | 보장 내용 | 자기부담 |
|---|---|---|
| 기본형 (급여) | 건강보험 급여 항목 | 입원 20%, 통원은 건강보험 본인부담률·20%·1~2만원 중 큰 금액 |
| 특약1 (중증 비급여) | 산정특례 대상 질환(암·뇌혈관·심장·희귀난치 등) 비급여, 연 5천만원 | 30%, 상급·종합병원 입원은 연간 자기부담 상한 500만원 신설 |
| 특약2 (비중증 비급여) | 그 밖의 비급여, 연 1천만원 | 50% (통원은 50%와 5만원 중 큰 금액) |
- 특약2의 통원은 하루 20만원(연 100일), 병·의원 입원은 1회 300만원 한도예요
- 특약2에서 빠진 항목: 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사제, 등재되지 않은 신의료기술. 다만 암 같은 산정특례 대상 질환으로 받는 치료라면 특약1(중증)에서 보장받을 수 있어요
- 비급여 MRI는 특약2 안의 별도 보장종목이에요. 1회당 5만원과 50% 중 큰 금액을 빼고 연 200만원까지 보상해서, 통원 하루 20만원 한도와는 따로 계산돼요. 자세한 계산은 MRI 실비 정리에 있어요
- 새로 보장: 임신·출산 관련 급여 의료비 (분만 예정일 280일 전에 가입한 경우), 태아 때 가입한 경우 발달장애 18세까지
- 골라서 가입 가능: 기본형만, 기본형+특약1, 기본형+특약2, 전부. 기본형+특약1만 들면 보험료가 4세대의 약 절반 수준이에요
4세대와 비교
| 항목 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|
| 비급여 구분 | 하나로 보장 | 중증(특약1)·비중증(특약2) 분리 |
| 비급여 한도 | 연 5천만원 | 중증 5천만원 / 비중증 1천만원 |
| 비급여 자기부담 | 30% | 중증 30% / 비중증 50% |
| 도수치료 (2026년 7월부터 관리급여) | 급여로 보상, 자기부담 20% | 급여로 보상하나 통원은 본인부담 95% |
| 체외충격파·비급여 주사 | 비급여 특약에서 보장 (한도·횟수 제한) | 비중증 특약에서 제외 |
| 보험료 | 기준 | 약 30% 낮음 |
보험료 할인·할증은 그대로
4세대는 2024년 7월 이후 갱신분부터 직전 1년 비급여 보험금에 따라 비급여 보험료가 달라져요.
| 등급 | 직전 1년 비급여 보험금 | 비급여 보험료 |
|---|---|---|
| 1 | 0원 | 약 5% 할인 |
| 2 | 100만원 미만 | 유지 |
| 3 | 100만원 이상 150만원 미만 | 100% 할증 |
| 4 | 150만원 이상 300만원 미만 | 200% 할증 |
| 5 | 300만원 이상 | 300% 할증 |
5세대 특약2(비중증)에도 같은 등급제가 적용되고, 2년간 보험금을 청구하지 않으면 보험료 10%를 할인해 주는 무사고 할인도 있어요. 산정특례 질환과 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비는 등급 산정에서 빠집니다.
관리급여와의 관계 — 도수치료는 이제 급여로
정부가 과잉 비급여 일부를 관리급여 (건강보험 본인부담 95% + 표준가격)로 옮기고 있어요. 금융위원회 안내에 따르면 관리급여로 바뀐 항목은 5세대에서 급여로 보상하는데, 통원은 건강보험 본인부담률과 연동돼 사실상 95%를 본인이 부담하는 구조예요. 보건복지부 발표 기준으로 도수치료는 2026년 7월 1일부터 관리급여로 전환됐어요.
즉 도수치료를 자주 받는 사람이라면 5세대에서는 실손으로 돌려받는 금액이 거의 없다는 점을 알고 전환 여부를 따져야 해요.
전환 — 심사 없이, 되돌릴 수도 있다
- 가입한 보험사의 5세대 상품으로 전환할 수 있어요 (다른 회사로는 불가)
- 전환할 때 별도 심사가 없어요. 단 보장 종목을 늘리거나, 철회한 뒤 다시 전환하면 심사를 받아요
- 철회: 전환 후 6개월 안에 보험금을 받지 않았다면 원래 계약으로 복귀할 수 있고, 3개월 안이면 보험금을 받았어도 복귀할 수 있어요 (보험료 차액 정산)
1·2세대 가입자 — 11월 시행 예정 할인 제도 2가지
2013년 3월 이전에 가입해 재가입 조건이 없는 1·2세대 계약 (약 1,700만 명)을 위한 제도가 2026년 11월 시행 예정이에요.
| 제도 | 내용 |
|---|---|
| 선택형 할인 특약 | 보장 일부를 빼는 대신 보험료 할인 — ① 물리치료·체외충격파·비급여 주사제 ② 비급여 MRI·MRA ③ 자기부담률 20% 적용 중 선택. 전부 고르면 약 30~40% 할인 예상, 평생 1회 가입 |
| 계약전환 할인 | 5세대로 전환하면 일정 기간 보험료 할인 (예: 3년간 50%). 6개월 한시 시행 후 연장 여부 검토 |
두 제도 모두 가입 후 6개월 안에 철회할 수 있어요(3개월 이내는 조건 없음). 2025년 4월 개혁방안에 있던 “보상금을 받고 해지하는 재매입” 방식은 최종안에서 이렇게 보험료 할인 방식으로 바뀌었어요. 4세대 가입자는 이 할인 제도 대상이 아니에요.
누가 5세대를 고려할 만한가
| 상황 | 판단 방향 |
|---|---|
| 병원 이용이 적고 보험료가 부담 | 5세대 전환·신규 가입이 유리할 수 있음 |
| 암·심장 등 큰 병 대비가 핵심 | 기본형+특약1 조합으로 보험료 절감 가능 |
| 도수치료·비급여 주사를 자주 이용 | 기존 계약 유지가 유리할 수 있음 |
| 자기부담이 거의 없는 1세대 | 11월 할인 제도 내용 확인 후 신중히 |
전환은 되돌릴 수 있는 기간이 있지만, 한 번 떠난 옛 세대 상품으로 새로 가입할 수는 없어요. 최근 1~2년 내 실손 청구 내역을 먼저 확인해 보고 결정하세요 — 청구 방법은 실손보험 청구 방법 총정리, 병원에서 바로 청구하는 법은 실손24 사용법에 있어요.
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5세대 실손은 보험료를 낮추고 가벼운 비급여 보장을 줄인 상품이에요. 내가 실제로 어떤 진료에 실손을 쓰는지가 전환 판단의 전부입니다.