치과는 “실비가 안 되는 과”로 통하지만 정확한 기준은 따로 있어요. 표준약관은 치과치료의 비급여 의료비만 보상에서 빼놓았고, 건강보험 급여인 진료의 본인부담금은 보상해요. 즉 크라운이 안 되는 건 치과라서가 아니라 비급여라서예요. 발치·신경치료·아말감 충전은 급여라 청구할 수 있어요.
치과 실손의 기본 원칙 — 급여는 보상, 비급여는 제외
2009년 10월 표준약관부터 치과치료에서 발생한 비급여 의료비는 보상하지 않는 사항으로 명시돼 있어요.
| 세대 | 치과 급여 본인부담금 | 치과 비급여 |
|---|---|---|
| 2·3세대(2009.10~2021.6) | 보상 | 보상 제외(약관 명시) |
| 4세대(2021.7~2026.5.5) | 급여 실손에서 보상 | 비급여 특약에서도 치과 비급여는 제외 |
| 5세대(2026.5.6~) | 4세대와 같은 구조 | 비중증 비급여 특약2도 치과 비급여 제외 |
- 1세대(2009년 9월 이전)는 회사·상품마다 달라서 치과 통원을 아예 보장하지 않는 약관도 있어요. 증권 확인이 먼저예요
- 4·5세대는 급여와 비급여를 나눠 보장하는 구조라, 치과 급여 본인부담금은 급여 실손에서 다른 진료과와 똑같이 계산돼요
급여인 치과 진료 — 생각보다 많다
| 진료 | 급여 여부 | 비고 |
|---|---|---|
| 발치(사랑니 포함) | 급여 | 매복치 수술 발치도 급여 |
| 신경치료(근관치료) | 급여 | 자연치아 보존 치료 |
| 충치 충전 — 아말감·글래스아이오노머 | 급여 | 성인도 적용 |
| 광중합형 복합레진 | 12세 이하 영구치 충치만 급여 | 2019년 1월부터, 의원급 본인부담 30% |
| 잇몸치료(치주치료) | 급여 | 치석제거(치주치료 전 단계) 포함 |
이 진료들의 본인부담금은 실손의 급여 통원 보상 대상이에요. 다만 파노라마 촬영이나 마취까지 급여로 처리됐는지는 영수증의 급여·비급여 칸으로 확인하는 게 정확해요.
스케일링 — 연 1회 급여지만 ‘치료 목적’이 관건
치석제거는 19세 이상이면 매년 1월 1일부터 12월 31일 사이에 연 1회 건강보험이 적용돼요. 공단 기준으로 후속 처치 없이 치석제거만으로 치료가 끝나는 경우가 대상이고, 연 1회를 넘으면 비급여예요. 본인부담은 의원 기준 1만원대 중반 수준이에요.
실손 관점에서는 두 가지를 봐야 해요.
- 치료 목적 여부: 실손은 질병 치료 의료비를 보상해요. 치은염·치주염 진단 아래 치료 과정으로 받은 치석제거는 보상 가능성이 높지만, 질병 없이 예방 목적으로 받은 정기 스케일링은 지급이 거절될 수 있어요
- 공제금액: 본인부담금이 1만원대 중반이면 4세대 공제(의원 1만원과 20% 중 큰 금액)를 빼고 받을 돈이 몇천원 수준이에요
거절됐다면 진료기록에 치주질환 진단명이 있는지 확인하고, 진단명이 있는데도 거절됐을 때만 다퉈 볼 실익이 있어요.
65세 이상 임플란트·틀니 — 급여 조건과 실손의 미묘한 지점
- 임플란트: 65세 이상, 부분 무치악(치아가 하나도 없는 완전 무치악은 제외)일 때 평생 1인당 2개까지 급여예요. 본인부담률은 2018년 7월부터 50%에서 30%로 내려갔어요. 분리형 식립재료에 PFM 크라운으로 수복하는 경우만 급여고, 골이식술 같은 부가수술과 지르코니아 등 다른 보철 재료는 비급여예요
- 틀니: 65세 이상, 완전틀니·부분틀니 모두 본인부담 30%에 7년 주기로 급여가 적용돼요
실손에서는 판단이 갈리는 지점이 있어요. 표준약관은 의치 등 진료 재료의 구입·대체 비용을 보상하지 않는다고 하면서, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상한다는 단서를 두고 있어요. 틀니는 탈착식이라 의치 제외 조항이 적용돼 거절되는 경우가 많고, 임플란트 급여 본인부담금은 이식 단서를 어떻게 보느냐에 따라 보험사 판단이 갈릴 수 있어요. 금액이 크니 치료 전에 보험사에 보상 여부를 확인하는 걸 권해요. 65세 미만 임플란트는 비급여라 이런 검토 자체가 필요 없이 보상 대상이 아니에요.
비급여 진료는 실손이 안 된다 — 크라운·인레이·교정
- 크라운·인레이·온레이: 보철·수복 재료 진료는 비급여라 세대와 관계없이 보상되지 않아요
- 성인 레진: 13세 이상의 레진 충전은 비급여예요
- 교정·미백·라미네이트: 치료 목적이 아닌 데다 비급여라 보상 대상이 아니에요
- 신경치료(급여)를 하고 크라운(비급여)을 씌웠다면, 신경치료 본인부담금만 청구 대상이에요
이렇게 비급여 치과 비용이 부담이라면 실손이 아니라 치아보험 영역이에요. 보장 구조와 가입 전 확인 사항은 치아보험 가입 가이드에 정리해 두었어요. 실손이 안 되는 임플란트·크라운 비용도 연말정산 의료비 세액공제는 받을 수 있으니 의료비 세액공제 정리도 같이 확인하세요.
실손 계산 예시와 청구 서류
4세대 기준 급여 통원 공제금액은 의원·병원 1만원과 20% 중 큰 금액이고, 같은 날 외래와 처방약을 합쳐 통원 1회(한도 20만원)로 봐요.
- 치과의원에서 신경치료를 받고 급여 본인부담금 3만원을 냈다면 공제 1만원을 빼고 2만원을 받아요
- 발치 후 처방약까지 합쳐 1만 2천원을 냈다면 공제 1만원을 빼고 2천원을 받아요
- 본인부담금이 1만원 이하인 날은 계산상 받을 돈이 없어요
서류는 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부산정내역서가 기본이고, 보험사가 치료 목적 확인을 위해 진단명이 적힌 서류를 요구할 수 있어요. 신경치료처럼 여러 번 통원하는 치료는 회차별로 각각 통원 1회로 계산되니, 모아서 청구할 때는 실손보험 청구 기한만 넘기지 않으면 돼요.
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치과 실비는 급여 칸에 찍힌 금액이 전부라고 기억하면 쉬워요. 영수증의 급여 본인부담금이 공제금액을 넘는지, 비급여 치료는 치아보험·세액공제로 보완할 수 있는지 순서대로 확인해 보세요.